当事人信息
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 名称 | 文本 | — |
| 住所地（主要办事机构所在地） | 文本 | — |
| 注册地 / 登记地 | 文本 | — |
| 法定代表人 / 负责人 | 文本 | — |
| 职务 | 文本 | — |
| 联系电话 | 文本 | — |
| 统一社会信用代码 | 文本 | — |
| 类型 | 单选 | — |
| 是否有委托诉讼代理人 | 是否 | — |
| 姓名 | 文本 | — |
| 单位 | 文本 | — |
| 代理权限 | 单选 | — |
| 性别 | 单选 | — |
| 出生日期·年 | 日期 | — |
| 出生日期·月 | 日期 | — |
| 出生日期·日 | 日期 | — |
| 民族 | 文本 | — |
| 工作单位 | 文本 | — |
| 住所地（户籍所在地） | 文本 | — |
| 经常居住地 | 文本 | — |
| 证件类型 | 文本 | — |
| 证件号码 | 文本 | — |
| 所有制性质 | 单选 | — |
| 所有制性质：其他（说明） | 文本 | — |
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 诉讼请求（完整表述） | 文本 | 可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 停止侵害 | 是否 | — |
| 排除妨碍 | 是否 | — |
| 消除危险 | 是否 | — |
| 修复生态环境 | 是否 | — |
| 赔偿损失 | 是否 | — |
| 赔礼道歉 | 是否 | — |
| 清除污染费用数额 | 是否（附说明） | — |
| 修复生态环境费用数额 | 是否（附说明） | — |
| 防止损害的发生和扩大所支出的合理费用 | 是否（附说明） | — |
| 以上共计金额 | 金额 | — |
| 生态环境受到损害至修复完成期间服务功能丧失导致的损失 | 是否（附说明） | — |
| 生态环境功能永久性损害造成的损失 | 是否（附说明） | — |
| 生态环境损害调查 | 是否（附说明） | — |
| 其他费用 | 是否（附说明） | — |
| 其他请求 | 文本 | — |
| 是否主张诉讼费用 | 是否 | — |
生态环境侵权禁止令保全措施
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否已经申请诉前生态环境侵权禁止令保全措施 | 是否 | — |
| 保全法院 | 文本 | — |
| 保全时间 | 文本 | — |
| 保全案号 | 文本 | — |
| 是否申请生态环境侵权禁止令保全措施 | 是否 | 请另行提交保全申请及相关材料 |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 事实与理由（完整表述） | 文本 | 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 大气污染 | 是否 | — |
| 电子废物污染 | 是否 | — |
| 光污染 | 是否 | — |
| 水污染 | 是否 | — |
| 固体废物污染 | 是否 | — |
| 放射性污染 | 是否 | — |
| 土壤污染 | 是否 | — |
| 噪声污染 | 是否 | — |
| 其他 | 是否 | — |
| 其他污染类型说明 | 文本 | — |
| 具体环境污染行为 | 文本 | — |
| 造成损害事实或损害重大风险情况 | 文本 | — |
| 行为与损害结果之间具有因果关系的相关材料 | 文本 | 可另附页 |
| 诉讼请求依据的法律、行政法规等规定 | 文本 | 可另附页 |
| 其他需要说明的内容 | 文本 | 可另附页 |