当事人信息
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 姓名 | 文本 | — |
| 性别 | 单选 | — |
| 出生日期·年 | 日期 | — |
| 出生日期·月 | 日期 | — |
| 出生日期·日 | 日期 | — |
| 民族 | 文本 | — |
| 工作单位 | 文本 | — |
| 职务 | 文本 | — |
| 联系电话 | 文本 | — |
| 住所地（户籍所在地） | 文本 | — |
| 经常居住地 | 文本 | — |
| 证件号码 | 文本 | — |
| 证件类型 | 文本 | — |
| 名称 | 文本 | — |
| 住所地（主要办事机构所在地） | 文本 | — |
| 注册地 / 登记地 | 文本 | — |
| 法定代表人 / 负责人 | 文本 | — |
| 统一社会信用代码 | 文本 | — |
| 类型 | 单选 | — |
| 所有制性质 | 单选 | — |
| 所有制性质·国有企业股权性质 | 单选 | — |
| 所有制性质·其他 | 文本 | — |
| 是否有委托诉讼代理人 | 是否 | — |
| 单位 | 文本 | — |
| 代理权限 | 单选 | — |
诉讼请求
（原告为出租方时，填写第 1 项、第 2 项、第 5 项、第 6 项、第 7 项；原告为承租方时，填写第 3 项、第 8 项；第 4 项、第 9 项至第 12 项为共同项）
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 诉讼请求（完整表述） | 文本 | 可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 到期未付租金 | 金额 | 人民币，下同；如外币需特别注明 |
| 明细 | 文本 | — |
| 迟延支付租金的利息金额 | 金额 | — |
| 违约金金额 | 金额 | — |
| 计算基数 | 金额 | — |
| 计算标准 | 文本 | — |
| 违约金起算日 | 文本 | — |
| 是否请求支付至实际清偿之日止 | 是否 | — |
| 计算方式 | 文本 | — |
| 利息计算截止年 | 日期 | — |
| 利息计算截止月 | 日期 | — |
| 利息计算截止日 | 日期 | — |
| 是否主张交付房屋 | 是否 | — |
| 是否请求解除合同 | 是否 | — |
| 合同解除年 | 日期 | — |
| 合同解除月 | 日期 | — |
| 合同解除日 | 日期 | — |
| 是否主张返还租赁物并赔偿因解除合同而受到的损失 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张支付房屋占有使用费 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张支付水电费等费用 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张返还押金 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张实现债权的费用 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张诉讼费用 | 是否 | — |
| 其他请求 | 文本 | — |
| 标的总额 | 金额 | — |
约定管辖和诉前保全
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 有无仲裁、法院管辖约定 | 是否（附说明） | — |
| 是否已经诉前保全 | 是否 | 如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料 |
| 保全法院 | 文本 | — |
| 保全时间 | 文本 | — |
| 保全案号 | 文本 | — |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 事实与理由（完整表述） | 文本 | 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 合同的签订情况 | 文本 | 名称、编号、签订时间、地点等 |
| 出租人 | 文本 | — |
| 承租人 | 文本 | — |
| 租赁标的物情况 | 文本 | 坐落位置、面积、产权情况等 |
| 租赁期限起始日期·年 | 日期 | — |
| 租赁期限起始日期·月 | 日期 | — |
| 租赁期限起始日期·日 | 日期 | — |
| 租赁期限截止日期·年 | 日期 | — |
| 租赁期限截止日期·月 | 日期 | — |
| 租赁期限截止日期·日 | 日期 | — |
| 以现金支付 | 是否 | — |
| 以转账支付 | 是否 | — |
| 以票据支付 | 是否 | 写明票据类型 |
| 其他方式支付 | 是否 | — |
| 租金 | 金额 | — |
| 总价 | 金额 | — |
| 支付进度 | 单选 | — |
| 分期方式 | 文本 | — |
| 总价金额 | 金额 | — |
| 出租人负担 | 文本 | 物业费、水电燃气费用等 |
| 承租人负担 | 文本 | — |
| 合同约定的违约责任 | 文本 | — |
| 是否约定合同解除的条件 | 是否（附说明） | — |
| 租赁物交付日期·年 | 日期 | — |
| 租赁物交付日期·月 | 日期 | — |
| 租赁物交付日期·日 | 日期 | — |
| 押金约定情况 | 是否（附说明） | — |
| 已支付押金年份 | 日期 | — |
| 已支付押金月份 | 日期 | — |
| 已支付押金日 | 日期 | — |
| 明细 | 文本 | — |
| 租金支付起始年 | 日期 | — |
| 租金支付起始月 | 日期 | — |
| 逾期但已付租金金额 | 金额 | — |
| 止付年 | 日期 | — |
| 止付月 | 日期 | — |
| 止付日 | 日期 | — |
| 已付租金金额 | 金额 | — |
| 租金支付起始日 | 日期 | — |
| 欠付租金 | 金额 | — |
| 欠付租金起算年 | 日期 | — |
| 欠付租金起算月 | 日期 | — |
| 欠付租金起算日 | 日期 | — |
| 欠付租金统计截至年 | 日期 | — |
| 欠付租金统计截至月 | 日期 | — |
| 欠付租金统计截至日 | 日期 | — |
| 其他需要说明的内容 | 文本 | 可另附页 |
| 合同约定 | 文本 | — |
| 法律规定 | 文本 | — |
| 证据清单 | 文本 | 可另附页 |
对纠纷解决方式的意愿
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否了解 | 单选 | — |
| 好处 1·调解程序启动快 | 单选 | — |
| 好处 2·诉讼费可免可减 | 单选 | — |
| 好处 3·可更换调解员再调 | 单选 | — |
| 好处 4·调解过程保密 | 单选 | — |
| 好处 5·协议可强制执行 | 单选 | — |
| 当事人意愿 | 单选 | — |