当事人信息
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 姓名 | 文本 | — |
| 性别 | 单选 | — |
| 出生日期·年 | 日期 | — |
| 出生日期·月 | 日期 | — |
| 出生日期·日 | 日期 | — |
| 民族 | 文本 | — |
| 工作单位 | 文本 | — |
| 职务 | 文本 | — |
| 联系电话 | 文本 | — |
| 住所地（户籍所在地） | 文本 | — |
| 经常居住地 | 文本 | — |
| 证件类型 | 文本 | — |
| 证件号码 | 文本 | — |
| 名称 | 文本 | — |
| 住所地（主要办事机构所在地） | 文本 | — |
| 注册地 / 登记地 | 文本 | — |
| 法定代表人 / 负责人 | 文本 | — |
| 统一社会信用代码 | 文本 | — |
| 类型 | 单选 | — |
| 所有制性质 | 单选 | — |
| 所有制性质：其他（请注明） | 文本 | — |
| 是否有委托诉讼代理人 | 是否 | — |
| 单位 | 文本 | — |
| 代理权限 | 单选 | — |
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 诉讼请求（完整表述） | 文本 | 可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 费用明细 | 文本 | 人民币，下同；如外币需特别注明 |
| 包括 | 文本 | — |
| 医疗费 | 是否 | — |
| 病历资料 | 是否 | — |
| 护理费 | 是否 | — |
| 医嘱等 | 是否 | 或护理人员发生误工费元 |
| 营养费 | 是否 | — |
| 住院伙食补助费 | 是否 | — |
| 误工费 | 是否 | — |
| 交通费 | 是否 | — |
| 交通费凭证 | 是否 | — |
| 伤残鉴定费 | 是否 | — |
| 残疾辅助器具费 | 是否 | — |
| 其他 | 是否 | — |
| 支付理赔款金额 | 金额 | — |
| 医疗费金额 | 金额 | — |
| 住院（门诊）起始日期·年 | 日期 | — |
| 住院（门诊）起始日期·月 | 日期 | — |
| 住院（门诊）结束日期·年 | 日期 | — |
| 住院（门诊）结束日期·月 | 日期 | — |
| 累计发生医疗费金额 | 金额 | — |
| 护理费金额 | 金额 | — |
| 短期护理费金额 | 金额 | — |
| 营养费金额 | 金额 | — |
| 住院伙食补助费金额 | 金额 | — |
| 误工费金额 | 金额 | — |
| 误工起始日期·年 | 日期 | — |
| 误工起始日期·月 | 日期 | — |
| 误工起始日期·日 | 日期 | — |
| 误工天数 | 文本 | — |
| 误工费合计金额 | 金额 | — |
| 交通费金额 | 金额 | — |
| 伤残鉴定费金额 | 金额 | — |
| 伤残等级鉴定费金额 | 金额 | — |
| 残疾辅助器具费金额 | 金额 | — |
| 其他费用金额 | 金额 | — |
| 住院（门诊）起始日期·日 | 日期 | — |
| 住院（门诊）结束日期·日 | 日期 | — |
| 是否主张实现债权的费用 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张诉讼费用 | 是否 | — |
| 其他请求 | 文本 | — |
| 标的总额 | 金额 | — |
约定管辖和诉前保全
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 有无仲裁、法院管辖约定 | 是否（附说明） | — |
| 是否已经诉前保全 | 是否 | 如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料 |
| 保全法院 | 文本 | — |
| 保全时间 | 文本 | — |
| 保全案号 | 文本 | — |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 事实与理由（完整表述） | 文本 | 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 责任保险合同的签订情况 | 文本 | 合同名称、主体、签订时间、地点、事故发生时被保险人与保险标的的关系等 |
| 承保险种 | 单选 | — |
| 保险责任 | 文本 | — |
| 保险金额 | 金额 | — |
| 保费金额 | 金额 | — |
| 保险期间 | 文本 | — |
| 免赔额或者免赔率 | 文本 | — |
| 违约事由及违约责任 | 文本 | — |
| 特别约定 | 文本 | — |
| 与争议相关的保险责任条款 | 文本 | — |
| 与争议相关的免责条款 | 文本 | — |
| 其他 | 文本 | — |
| 是否依法就责任保险合同中与投保人有重大利害关系的条款进行提示、说明 | 是否（附说明） | — |
| 保险事故发生的情况 | 文本 | 事故发生时间及经过等；交通事故应当写明事故发生的时间和地点、双方车辆的车牌号、事故原因、人员伤亡或车辆财物受损情况、道路交通事故认定书的出具部门与编号、各方责任认定情况等 |
| 具体损失项目及其数额 | 文本 | 附计算方式及理由 |
| 责任保险合同的履行情况 | 文本 | — |
| 合同约定 | 文本 | — |
| 法律规定 | 文本 | — |
| 其他需要说明的内容 | 文本 | 可另附页 |
| 证据清单 | 文本 | 可另附页 |
对纠纷解决方式的意愿
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否了解 | 单选 | — |
| 好处 1·调解程序启动快 | 单选 | — |
| 好处 2·诉讼费可免可减 | 单选 | — |
| 好处 3·可更换调解员再调 | 单选 | — |
| 好处 4·调解过程保密 | 单选 | — |
| 好处 5·协议可强制执行 | 单选 | — |
| 当事人意愿 | 单选 | — |