当事人信息
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 姓名 | 文本 | — |
| 性别 | 单选 | — |
| 出生日期·年 | 日期 | — |
| 出生日期·月 | 日期 | — |
| 出生日期·日 | 日期 | — |
| 民族 | 文本 | — |
| 工作单位 | 文本 | — |
| 职务 | 文本 | — |
| 联系电话 | 文本 | — |
| 住所地（户籍所在地） | 文本 | — |
| 经常居住地 | 文本 | — |
| 证件类型 | 文本 | — |
| 证件号码 | 文本 | — |
| 身份 | 单选 | — |
| 身份：其他（补充说明） | 文本 | — |
| 名称 | 文本 | — |
| 住所地（主要办事机构所在地） | 文本 | — |
| 注册地 / 登记地 | 文本 | — |
| 法定代表人 / 负责人 | 文本 | — |
| 统一社会信用代码 | 文本 | — |
| 类型 | 单选 | — |
| 所有制性质 | 单选 | — |
| 外资情况 | 是否 | — |
| 外商投资企业类型 | 单选 | — |
| 所有制性质：其他（补充说明） | 文本 | — |
| 是否有委托诉讼代理人 | 是否 | — |
| 单位 | 文本 | — |
| 代理权限 | 单选 | — |
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 诉讼请求（完整表述） | 文本 | 可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 病历资料 | 是否 | — |
| 住院（门诊）起始年份 | 日期 | — |
| 住院（门诊）起始月份 | 日期 | — |
| 住院（门诊）终止年份 | 日期 | — |
| 住院（门诊）终止月份 | 日期 | — |
| 累计支付医疗费金额 | 金额 | — |
| 住院（门诊）起始日 | 日期 | — |
| 住院（门诊）终止日 | 日期 | — |
| 就诊医院名称 | 文本 | — |
| 住院证明、医嘱等 | 是否 | 或护理人员发生误工费 元 |
| 护理费金额 | 金额 | — |
| 护理人员误工费金额 | 金额 | — |
| 遵医嘱短期护理费金额 | 金额 | — |
| 营养费金额 | 金额 | — |
| 住院伙食补助费金额 | 金额 | — |
| 误工起始日期·年 | 日期 | — |
| 误工起始日期·月 | 日期 | — |
| 误工起始日期·日 | 日期 | — |
| 误工截止日期·年 | 日期 | — |
| 误工截止日期·月 | 日期 | — |
| 误工截止日期·日 | 日期 | — |
| 误工费金额 | 金额 | — |
| 交通费凭证 | 是否 | — |
| 交通费金额 | 金额 | — |
| 残疾赔偿金金额 | 金额 | — |
| 其中被扶养人生活费金额 | 金额 | — |
| 残疾辅助器具费金额 | 金额 | — |
| 死亡赔偿金金额 | 金额 | — |
| 丧葬费金额 | 金额 | — |
| 精神损害抚慰金金额 | 金额 | — |
| 是否主张诉讼费用 | 是否 | — |
| 其他费用金额 | 金额 | — |
| 赔偿总额金额 | 金额 | — |
| 赔偿总额计至日期·年 | 日期 | — |
| 赔偿总额计至日期·月 | 日期 | — |
| 赔偿总额计至日期·日 | 日期 | — |
| 是否主张船舶优先权 | 是否（附说明） | — |
约定管辖和诉前保全
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 有无仲裁、法院管辖约定 | 是否（附说明） | — |
| 是否已经诉前保全 | 是否 | 如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料 |
| 保全法院 | 文本 | — |
| 保全时间 | 文本 | — |
| 保全案号 | 文本 | — |
涉外及涉港澳台
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否涉外 | 是否（附说明） | — |
| 是否涉港澳台 | 是否 | — |
| 涉港 | 是否 | — |
| 涉澳 | 是否 | — |
| 涉台 | 是否 | — |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 事实与理由（完整表述） | 文本 | 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 合同约定 | 文本 | — |
| 法律规定 | 文本 | — |
| 船名 | 文本 | — |
| 船舶所有人 | 文本 | — |
| 雇主姓名 | 文本 | — |
| 工资标准 | 文本 | — |
| 上船时间 | 文本 | — |
| 下船时间 | 文本 | — |
| 事故后果 | 单选 | — |
| 事故调查机关 | 文本 | — |
| 事故原因 | 单选 | — |
| 事故原因：其他（补充说明） | 文本 | — |
| 船舶、船员投保情况 | 文本 | — |
| 其他情况 | 文本 | — |
| 证据清单 | 文本 | 可另附页 |
对纠纷解决方式的意愿
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否了解 | 单选 | — |
| 好处 1·调解程序启动快 | 单选 | — |
| 好处 2·诉讼费可免可减 | 单选 | — |
| 好处 3·可更换调解员再调 | 单选 | — |
| 好处 4·调解过程保密 | 单选 | — |
| 好处 5·协议可强制执行 | 单选 | — |
| 当事人意愿 | 单选 | — |