当事人信息
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 姓名 | 文本 | — |
| 性别 | 单选 | — |
| 出生日期·年 | 日期 | — |
| 出生日期·月 | 日期 | — |
| 出生日期·日 | 日期 | — |
| 民族 | 文本 | — |
| 工作单位 | 文本 | — |
| 职务 | 文本 | — |
| 联系电话 | 文本 | — |
| 住所地（户籍所在地） | 文本 | — |
| 经常居住地 | 文本 | — |
| 证件类型 | 文本 | — |
| 证件号码 | 文本 | — |
| 名称 | 文本 | — |
| 住所地（主要办事机构所在地） | 文本 | — |
| 注册地 / 登记地 | 文本 | — |
| 法定代表人 / 负责人 | 文本 | — |
| 统一社会信用代码 | 文本 | — |
| 类型 | 单选 | — |
| 所有制性质 | 单选 | — |
| 外资情况 | 是否 | — |
| 外商投资企业类型 | 单选 | — |
| 出资方 | 文本 | — |
| 份额构成 | 文本 | — |
| 上市公司 | 是否 | — |
| 上市所在交易所 | 文本 | — |
| 专精特新中小企业 | 是否 | — |
| 所有制性质其他说明 | 文本 | — |
| 是否有委托诉讼代理人 | 是否 | — |
| 单位 | 文本 | — |
| 代理权限 | 单选 | — |
| 与原告关系（近亲属担任委托诉讼代理人） | 文本 | — |
| 推荐单位（当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民担任委托诉讼代理人） | 文本 | — |
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 诉讼请求（完整表述） | 文本 | 可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 是否主张停止垄断行为 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张赔偿经济损失 | 是否 | — |
| 经济损失金额 | 金额 | — |
| 是否主张维权合理开支 | 是否 | — |
| 律师费 | 金额 | — |
| 经济分析费 | 金额 | — |
| 市场调查费 | 金额 | — |
| 其他费用 | 金额 | — |
| 律师费凭证 | 是否 | — |
| 经济分析费凭证 | 是否 | — |
| 市场调查费凭证 | 是否 | — |
| 其他费用凭证 | 是否 | — |
| 是否主张连带责任 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张非金钱给付义务迟延履行金 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张诉讼费用 | 是否（附说明） | — |
| 是否主张其他请求 | 是否（附说明） | — |
涉外及涉港澳台
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否涉外 | 是否（附说明） | — |
| 是否涉港澳台 | 是否 | — |
| 涉港 | 是否 | — |
| 涉澳 | 是否 | — |
| 涉台 | 是否 | — |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 事实与理由（完整表述） | 文本 | 可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写 |
| 具体内容 | 文本 | 综述具体所诉垄断行为 |
| 实施垄断行为期间 | 文本 | — |
| 是否为行政处罚的后继诉讼 | 是否 | — |
| 被诉行为及持续时间是否完全涵盖行政处罚所涉期间 | 是否 | 被诉行为及持续时间是否完全涵盖行政处罚所涉期间：是□ 否□；被告是否为行政处罚确定的实施主体：是□ 否□ |
| 被告是否为行政处罚确定的实施主体 | 是否 | — |
| 是否存在共同侵权 | 是否（附说明） | — |
| 具体说明 | 文本 | 包括具体时间范围内的商品市场、地域市场 |
| 具体内容（横向/纵向垄断协议/轴辐协议） | 文本 | — |
| 排除、限制竞争效果具体分析（垄断协议） | 文本 | 适用于垄断协议纠纷 |
| 市场支配地位具体分析 | 文本 | — |
| 滥用市场支配地位行为具体包括 | 文本 | — |
| 垄断定价 | 是否 | — |
| 具体分析·垄断定价 | 文本 | — |
| 掠夺定价 | 是否 | — |
| 具体分析·掠夺定价 | 文本 | — |
| 拒绝交易 | 是否 | — |
| 具体分析·拒绝交易 | 文本 | — |
| 限定交易 | 是否 | — |
| 具体分析·限定交易 | 文本 | — |
| 捆绑交易 | 是否 | — |
| 具体分析·捆绑交易 | 文本 | — |
| 差别待遇 | 是否 | — |
| 具体分析·差别待遇 | 文本 | — |
| 排除、限制竞争效果具体分析（滥用市场支配地位） | 文本 | 适用于滥用市场支配地位纠纷 |
| 其他 | 文本 | — |
责任承担
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 具体说明 | 文本 | — |
| 经济损失 | 金额 | — |
| 计算方法 | 文本 | — |
| 维权合理开支 | 金额 | 如不主张，可不填 |
| 律师费 | 是否 | — |
| 经济分析费 | 是否 | — |
| 市场调查费 | 是否 | — |
| 其他费用 | 是否 | — |
| 费用细项说明 | 文本 | — |
| 事实与理由 | 文本 | — |
| 其他费用金额 | 金额 | — |
| 律师费 | 金额 | — |
| 经济分析费 | 金额 | — |
| 市场调查费 | 金额 | — |
| 是否主张连带责任 | 是否（附说明） | — |
| 具体理由 | 文本 | — |
| 是否主张其他责任 | 是否（附说明） | — |
| 法律依据 | 文本 | — |
关联案件 / 程序情况
截至目前，被告相关垄断行为 … …，反垄断执法机构正在调查 / 作出处罚。\n× 件垄断民事案件。\n× 件其他关联案件。
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否存在关联案件/程序 | 是否 | 详见附件 2 关联案件信息表 |
| 具体情况·反垄断执法机构调查处罚情况 | 文本 | — |
| 具体情况·垄断民事案件 | 文本 | — |
| 具体情况·其他关联案件 | 文本 | — |
附件
1. 原告证据 2. 关联案件信息表（参照发明专利侵权民事起诉状后附表） ……
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 其他附件 | 文本 | 上面没有列出的其他附件，如授权委托书、身份证明材料等 |
对纠纷解决方式的意愿
| 要素 | 类型 | 说明 |
|---|
| 是否了解 | 单选 | — |
| 好处 1·调解程序启动快 | 单选 | — |
| 好处 2·诉讼费可免可减 | 单选 | — |
| 好处 3·可更换调解员再调 | 单选 | — |
| 好处 4·调解过程保密 | 单选 | — |
| 好处 5·协议可强制执行 | 单选 | — |
| 当事人意愿 | 单选 | — |